Шта је здравствено осигурање - дефиниција и како то функционише

Да ствар буде још гора, многи људи у потпуности не разумију здравствено осигурање или компоненте одређених полиса. Као резултат, они купују полисе које су непотребно скупе или не пружају покриће које им је потребно.

Ево шта треба да знате да бисте били сигурни да имате покривеност која вам је потребна када вам је најпотребнија.

Компоненте полисе здравственог осигурања

Полиса здравственог осигурања је правни уговор између осигуравајуће компаније и власника полисе - у овом случају ви. Термин уговора је обично ограничен, а осигураник мора извршити плаћања (познате као премије) да би одржао своје покриће активним. Овај уговор такође детаљно описује различите услове под којима ће осигуравајуће друштво бити одговорно за трошкове здравствене заштите осигураника, а можда и породичне породице.

Полиса здравственог осигурања састоји се од следећих компоненти.

1. Премија осигурања

Премија здравственог осигурања је накнада коју плаћате да осигурате покриће медицинских стања и третмана описаних у полиси. Поступак преписивања вас сврстава у посебне категорије ризика на основу фактора као што су старост, пол и здравствена историја. Износ ваше премије заснован је на овим факторима и намерава да одражава вероватноћу да ћете имати медицинске трошкове једнаке или мање од износа који плаћате осигураватељу.

Да би се избегла „неповољна селекција“ неопходно је осигурати осигуравање. Премије су постављене довољно високо да одврате оне који највероватније користе осигурање и довољно ниске да привуку оне који најмање могу да га користе. Осигуравање ризика осигурава да су они који купују здравствено осигурање прави унакрсни избор ризика и да не представљају само оне који купују здравствено осигурање јер су болесни или очекују да ће им требати.

2. Одбитно

Здравствено осигурање обично захтева да покривени осигураник сноси део ризика плаћањем почетних медицинских трошкова до договореног износа пре него што здравствено осигурање буде плаћено. Овај износ је познат као одбитни износ. Како се одбитни број повећава, премија се смањује.

Одбитци се могу применити на појединце или породичне групе. На пример, полиса може да има одбитни износ од 3.000 долара и одбитке за породицу од 5.000 долара. У овом случају, осигуравајуће друштво би плаћало медицинске захтеве појединца када било 1) акумулирани трошкови за ту особу пређу 3.000 УСД или 2) укупни породични трошак прелази 5.000 УСД, иако је укупан износ потраживања појединца 3000 УСД.

3. Улице

Поред одбитка, осигураници обично морају да плате и део трошкова за сваки покривени медицински третман. Ови полицајци имају за циљ да спрече неозбиљно коришћење медицинских услуга.

Иако веће новчане накнаде смањују укупну изложеност осигуравајућег друштва, износ сваког новчаног износа ретко је довољно висок да резултира знатним смањењем премије за полису.

4. Осигурање

Да би се поделио ризик и ограничило прекомерно коришћење, осигуравачи држе одговорности осигураника за договорени ниво трошкова, обично 80%. Овај лимит се израчунава након што се одузме било који износ плаћања.

На пример, претпоставимо да је Јоеу уклоњена циста у укупној цени од 2500 долара. Након што уплати 50 УСД, осигуравајуће друштво плаћа 80% од преосталих 2450 УСД, односно 1.960 УСД. Јое-ов удео у трошку би био копија (50 УСД) плус преосталих 20% износа након уплате (490 УСД). Његов укупни трошак из џепа износио би 540 долара.

5. Изузеци

Полиса здравственог осигурања обично не покривају све трошкове лечења. Неприкривени трошкови могу се дефинисати медицинским стањем, врстом лечења или лекаром.

На пример, већина здравствених осигураника не покрива изборне козметичке хирургије, попут подизања лица, трбушњака или баријатријске хирургије, осим у ретким приликама. Осигураници осигурања остају 100% одговорни за било који искључени третман или трошак, а ти трошкови се не односе на одбитни износ дефинисан у полиси.

6. Границе покривања

Здравствено осигурање није отворено. Друштва за осигурање обично ограничавају своју одговорност постављањем максималног износа који ће платити за медицинске трошкове. Ти лимити обично крећу се од 500 000 до милион долара и могу бити животни, годишњи или оба.

На пример, можда имате годишњи лимит од 100 000 УСД и ограничење животног века од 500 000 УСД. То значи да осигуратељ плаћа до 100.000 УСД у било ком периоду од 12 месеци и покрива укупне трошкове живота до прикупљених 500.000 УСД. Једном када се достигне ограничење, здравствени осигураник прекида исплате за остатак тог периода, а осигураник је одговоран за плаћање трошкова који прелазе тај износ.

Иако се покривеност од милион долара може чинити значајном, медицински трошкови се могу сакупити брзо. На пример, превремено рођеној деци могу бити потребни недељама боравка у болници и бројне операције, што резултира стотинама хиљада долара за негу. Трансплантације органа могу се лако зауставити према границама покривености ако постоје компликације.

Неки осигураватељи нуде веће лимите покрића, али за њихово добијање обично је потребно преговарање, додатно осигуравање и већа премија. Ако желите већи лимит покрића, сарађујејте са осигураватељем да бисте се договорили о ограничењима пре куповине полиса. Осигуравачи вероватно неће подићи лимите за полису која је већ на снази јер захтеви за веће покриће обично значе да власник осигурања већ зна да ће им требати већа покривеност.

Пре него што купите полису, обратите посебну пажњу на језик смернице како бисте осигурали да је покривеност адекватна за задовољење ваших потенцијалних потреба.

7. Максимални износи ван џепа

Обрнута граница покрића, ова компонента се односи на максималну изложеност осигураника за плаћање док је на снази уговор о здравственом осигурању. Једном када се достигне ограничење износа из џепа, осигуравајуће друштво плаћа све будуће покривене трошкове до границе покрића - премда су новчана средства и искључења остала на снази..

На пример, ако вам је максимални износ 3000 долара годишње, након што уплатите тај износ, осигуравајуће друштво ће платити 100% свих додатних покривених трошкова, умањено за обавезне уплате.

8. Панели добављача

Једна од највећих пратећих погодности полиса здравственог осигурања је распоред отплате накнада по договору између осигураватеља и медицинских добављача и пружатеља услуга. У неким случајевима износ који плаћате за покривени третман може бити 30% до 40% мањи од "уобичајених и уобичајених" накнада даваоца услуге.

На пример, услуга која би несигурним пацијентима коштала 1.000 долара могла би коштати осигуранике од 300 до 400 долара или мање. Сваки осигуратељ преговара о попусту са пружаоцима услуга на основу броја осигураника осигурања и пројектованог коришћења услуга пружаоца.

Лекари, болнице и други медицински радници су категорије или „унутар мреже“ или „ван мреже“.

• У мрежи. Стручњаци у мрежи пружају највеће попусте. Осигуравајуће компаније подстичу власнике полиса да користе Интернет провајдере покривајући целокупну или већину накнада тих пружатеља услуга по договорним ценама. Они такође могу умањити уплату или суосигурање када власници полисе користе мрежне провајдере.
• Ван мреже. Лекари и лекари који нису преговарали о повољној цени или минималним попустима, одређени су ван мреже. Ако користите провајдера изван мреже, обично ћете плаћати веће накнаде него за сличне услуге које пружа провајдер у мрежи. Такође можете имати већи проценат копензације и виши проценат осигурања.

9. Преауторизација

Преауторизација добија претходно одобрење за медицински поступак или посету специјалиста. То осигурава да ће услуга или посета бити покривени. Већина осигураватеља захтева преауторизацију пре него што пристане да покрива посету специјалисту.

Преауторизација не гарантује да ће услуга бити покривена. Уместо тога, потврђује да осигуратељ намерава да покрије услугу - док је захтев за испитивање захтева и утврђивање услуге било неопходно. Многи некритични третмани захтевају претходна одобрења. А обично је одговорност носиоца осигурања да зна да ли је потребна преауторизација. Неуспјех у преауторизацији може резултирати одбијањем захтјева.

Обратите посебну пажњу на захтев за пре-одобрење када посетите стручњака по препоруци вашег лекара. Многи примарни његоватељи су умрежени, али могу несвесно упутити пацијенте специјалисту ван мреже. У таквим случајевима, пацијент се кажњава са већим трошковима и може му одбити захтев у потпуности.

10. Објашњење користи (ЕОБ)

Осигуратељи углавном шаљу објашњење о плаћању медицинског захтева након што је решено или одобрено. Ово објашњење користи или ЕОБ генерално описује шта је покривено и шта је можда искључено. Такође се наводи коначна уговорена накнада за услугу, удео накнада које је плаћало осигуравајуће друштво (и износ који остаје на одговорности пацијента), као и објашњење како су израчунати различити износи.

Увек прегледајте ЕОБ да бисте утврдили да ли плаћање осигуравајућег друштва одговара вашем разумевању политике.

Жалба на одлуку о захтеву

Већина здравствених осигураника ослања се на старије наслеђене информационе системе за преглед и извршавање плаћања. Ови се системи током година више пута измијењују, па се често јављају грешке. Неки стручњаци тврде да се грешке појављују у 8% до 10% пресуђених тврдњи.

Да бисте оспорили одлуку о захтеву осигуравајуће компаније, користите следећи поступак:

1. Контактирајте осигураватеља. Обратите се осигуравајућем друштву на телефонски број одштампан на ЕОБ-у. Ако позовете, пратите разговор у писаном облику и потврдите шта сте разумели и радњу која ће уследити.
2. Набавите имена и контакт информације за све с којима разговарате. Запишите име, адресу и телефонски број свакога с ким разговарате. Употријебите имена ових људи да бисте прилагодили разговор. То им може помоћи да вас виде као само још једну жалбу и учиниће их спремнијим да вам помогну.
3. Водите добру евиденцију. Тачна документација је неопходна при оспоравању одлуке о захтеву. Никада се не ослањајте само на своје памћење. Осигуратељи су углавном велике бирократске организације са више нивоа управљања. За добар исход може бити потребно недељама или чак месецима да се потпуно измире, па обавезно документујте сваки корак поступка.
4. Не одустај. Пренесите свој захтев вишим лицима ако наиђете на блокаду пута, непријатељски заступника или одлуку са којом се не слажете. Писмо председнику осигуравајуће компаније и комесару за осигурање ваше државе створиће активност по вашем захтеву, али то би требало да користите само као крајње средство.

Ако и када дође до грешке, имајте на уму да особље у осигуравајућој кући може бити једнако збуњено као и ви. Љути или ратоборни неће вам помоћи да постигнете резултате које желите.

Завршна реч

Добро здравље је ваша најдрагоцјенија имовина, и требали бисте је заштитити по сваку цијену. Вриједност здравственог осигурања не може се прецијенити.

Бити без здравственог осигурања може резултирати одложеним лијечењем, стотинама хиљада долара трошкова, па чак и банкротом у случају несреће, веће болести или хроничног стања. Заштитите себе и породицу тако што ћете бити обавештени купац здравственог осигурања који одговара вашим потребама.

Шта вас здравствено осигурање збуњује?

(фото кредит: Бигстоцк)