Како платити захтев за здравствено осигурање и жалити на одбијеницу

Вероватно је, ако није сигурно, да ћете и ви бити жртва застарјелог, неефикасног платног система, све сложенијих и збуњујућих захтјева за надокнађивањем и презапослених, слабо обучених запосленика здравственог осигурања. Знање како правилно оспорити одлуку о плаћању захтева кључно је за одржавање вашег здравља и финансијског здравља.

Знајте своје детаље покривања

Не можете заменити сазнање детаља о здравственом покривању. Док Закон о заштити пацијената и повољној здравственој нези, неформално назван „Обамацаре“, успоставља минималне стандарде за полисе здравственог осигурања, и даље постоје огромне разлике између појединих полиса на основу вашег избора погодности, максималних ограничења покрића, одбитка, ко-плаћања и расположивости пружатеља услуга..

Информације потребне за оспоравање одлуке о плаћању потраживања

Обично је ваш први показатељ да захтев није плаћен или није у целости плаћен телефонски позив или рачун лекара, болнице или другог здравственог радника. Чињеница да је добављач можда плаћен погрешно не значи да сте одговорни, већ морате истражити детаље захтева да бисте осигурали да ваша полиса покрива пружене услуге.

Ако то можете избећи, немојте се свађати између осигуравајуће куће и провајдера око висине уплате коју је провајдер примио. Надокнаде су предмет посебног уговора између пружатеља услуга и осигуравајуће куће - ваша једина сврха је да осигурате да је пружена услуга покривена у вашој политици.

Ваша истрага би требала почети темељним разумевањем ваше политике здравственог осигурања и њених одредби, укључујући:

Идентифицирајте покривену особу. Да ли је прималац услуга пружаоца покривен полисом здравственог осигурања?
Знајте детаље политике. Која је ваша полиса осигурања и број групе? Да ли је ваша политика била на снази у време пружања услуга? Да ли сте плаћали премије када су доспеле? Другим речима, да ли је ваша здравствена полица у добром стању?
Потврдите да је поступак обухваћен и одобрен. Да ли је процедура изричито или имплицитно обухваћена условима политике? Да ли је потребно претходно одобрење или друго мишљење? Ако је одговор да, да ли сте испунили услове? Да ли имате документе да докажете своју сагласност?
Платите било који одбитни износ или доплату доспјелих. Шта вам је одбит? Колико кошта ваш хонорар? Јесте ли извршили било каква плаћања од добављача? Имате ли доказе о уплати? Власници полиса често заборављају да обично постоји заједничка одговорност плаћања све док се не испуне максимуми полиса.
Потврдите да ли је провајдер био у мрежи или ван мреже. Друштва за здравствено осигурање обично одржавају затворене панеле пружалаца услуга који су пристали да прихвате одређене уплате у замену за идентификоване услуге код осигураника осигурања. Сви чланови панела сматрају се "умреженима". Пружаоци услуга који нису у мрежи нису дужни да прихвате накнаду коју нуди осигуравач и могу да наплаћују више пацијентима него провајдерима који су у мрежи. Као резултат немогућности постизања споразума око цена са добављачем ван мреже, здравствени осигуратељи или ограничавају своје обавезе плаћања на фиксни износ у долару или на низак проценат накнаде, остављајући било какав дефицит између накнаде и осигураватеља плаћање које треба подмирити између пацијента и даватеља услуге. Несвесно коришћење провајдера ван мреже је велики узрок сукоба осигураватеља и осигураника.
Разумети поступак жалбе детаљно у политици. Ваша полиса здравственог осигурања садржи потпуни одељак који описује како испитивати одбијену тужбу, често са детаљним обрасцима, бројевима телефона и веб локацијама.

Након што завршите овај поступак, спремни сте разговарати о својој полиси са представником осигурања. Познавање услуга на које имате право је суштински корак у налагању осигураватеља да преиспита свој положај.

Знајте детаље захтева

Здравствени осигуравач ће вам послати објашњење о накнадама (ЕОБ) сваки пут када прими рачун за пружене медицинске услуге који може бити покривен вашом полисом здравственог осигурања. ЕОБ је од суштинске важности за разумевање колико вам је наплаћена услуга, колико је осигуратељ платио у ваше име, колики преостали износ рачуна који је ваша одговорност да платите и разлоге и калкулације који стоје иза одлука осигураватеља..

Морате пажљиво прочитати ЕОБ пре него што се обратите здравственом осигурању и покренете жалбу. Није изненађујуће што провајдер често не пружи све потребне информације осигураватељу да пресуди захтев или погрешно примењује медицинске дијагностичке кодове, што доводи до одбацивања захтева или плаћања погрешног износа. На пример, мушкарци који се наплаћују због стања везаних за трудноћу или жене због проблема са простатом нису ретки. Након што прегледате ЕОБ, назовите добављача да бисте осигурали да ли су осигуратељу достављени одговарајући кодови и обрасци.

Пре него што се обратите одељењу за људске ресурсе ваше компаније (ако имате среће да имате послодавца који такве ствари обавља за своје запослене) или здравственом осигуравајућем месту, морате да имате своје патке у низу, више од гомиле стрпљења, и одлучност аљашке фудбалске маме.

Информације које су вам потребне поред детаља о правилима могу се наћи на ЕОБ-у и укључују:

Број захтева. Сваком захтеву додељује се јединствени број тако да се може налазити у информационом систему захтева. Иако је могуће проналажење захтева без овог броја, представнику службе за кориснике (ЦСР) с којим морате разговарати је знатно теже и дуготрајније. Желите да ЦСР буде на вашој страни, зато му олакшајте посао твој корист.
Детаљи добављача. Имајте име, адресу и број телефона лекара за чију је тврдњу спорна. Пружалац услуге може бити компанија, а не појединац, или можда професионална корпорација лекара. Морате да идентификујете ентитет коме је спорно плаћање.
Датуми услуге. Неке се услуге пружају током више посета или дана, али се наплаћују као једна услуга. Будите сигурни да знате датуме уручења услуга за које се захтев поставља у питање. За референцу је такође корисно знати датум када је провајдер осигураоцу поднио захтев за осигурање.
Статус мреже провајдера. Многи спорови око плаћања се јављају због различитих износа које наплаћује и плаћа добављачу, овисно о томе је ли у мрежи. Штампани материјали осигураватеља често су застарели и не одражавају исправно мрежно стање добављача. Утврђивање статуса провајдера обично је ваша одговорност, тако да ваше прво питање приликом одређивања састанка са провајдером увек треба бити потврђивање његовог статуса мреже. Ваша жалба ће бити много јача ако имате листу осигуравача интер-провајдера на дан или пре датума када сте били третирани. Недостајући ти докази, требали бисте показати зашто сте имали логичан разлог да верујете у провајдера мрежног добављача и да нисте били обавештени о промени статуса мреже пре него што сте били третирани.

Плаћање захтева за здравствено осигурање

1. Неформално се жалите на плаћање захтева

Ако у свом радном месту имате администратора накнада, однесите му писмо или одговор да бисте му објаснили ситуацију. Администратор можда има одговоре зашто је ваш захтев одбијен. Ако није могуће наћи ниједан веродостојан разлог, администратор може назвати друштво за осигурање за вас. Ако не, вероватно ће вам бити понуђен професионални савет како да поступите.

Ако сами рјешавате жалбу за захтев, назовите осигураватеља и тражите да разговарате са ЦСР-ом за своју полису. Напишите име и телефонски број особа или особа са којима разговарате у осигуравајућем друштву; ако морате да назовете, скратићете време чекања и избећи да понављате исте податке новој особи.

Будите спремни на дуго чекање на први позив, јер ЦСР мора да прикупља информације и упркос својој фрустрацији будите љубазни. Представници потраживања цео дан се баве безобразним, напетим полиоцима осигурања и уважиће тих, разуман захтев. Многи осигураватељи омогућавају представницима службе за кориснике да прилагоде уплате до специфичних износа долара као добре воље и начина да смање трошкове будућих спорова..

Надамо се да ће ЦСР моћи да брзо реши било који проблем који би могао настати током вашег позива. Ако ваша ЦСР не сарађује или не може да вам понуди решење које желите, замолите да разговарате са његовим или њеним супервизором који ће имати већа овлашћења да реши то питање пре него што постане формална жалба.

Обавезно водите белешке о свим телефонским разговорима са даваоцем и осигуравајућим друштвом, укључујући датум и време позива, имена људи са којима разговарате и шта се разговарало. У свету осигурања, где је све потенцијална катастрофа и катастрофа у односима с јавношћу, документација је кључна. Ако особа са којом разговарате понуди да изврши прилагођавање или откаже наплату, замолите их да своје обећање потврде у писаном облику, у идеалном случају е-поштом. Ако они то не желе, затражите њихов е-маил и пошаљите им потврду вашег разумевања нагодбе.

2. Званично жалите на плаћање захтева

Ако не можете да решите ствар неформално, потребно је да поднесете званичну писмену жалбу пратећи поступак описан у полиси осигурања који сте претходно прегледали. Укључите детаље захтева и све претходне разговоре са ЦСР-ом у своје писмо осигуравачу. Потпишите своје писмо и одштампајте неколико примерака, чувајући једно за своје датотеке, а регистровану копију пошаљите преко америчке поштанске службе вашем осигуравајућем друштву.

Такође, пошаљите други примерак председнику осигуравајуће компаније. Можете да користите исту адресу на којој шаљете жалбу за захтев, све док ваше писмо буде јасно упућено председниковој пажњи. Иако је мало вероватно да ће председник лично умешати у вашу жалбу, свако ко поступа са вашим захтевом знаће за његов потенцијални интерес за то питање и настојат ће да избегне непријатне последице дуготрајног спора.

Осигуравајуће компаније су велике бирократске организације, тако да добијање одговора обично траје 7 до 10 дана након пријема писма. Ако нисте добили контакт у року од две недеље, напишите друго писмо у коме ћете поновити детаље првог, плус чињеницу да сте претходно дописивали и били занемарени. Поседовање копија дописнице биће вам корисно ако морате да приступите провизији осигурања.

3. Уложите жалбу Државној комисији за осигурање

Ако не можете да решите ствар на ваше задовољство код осигураватеља, следећи корак је да затражите од свог државног комесара за осигурање да изврши независну ревизију спора. Овај корак се обично предузима након што прво прођете кроз интерне жалбене процесе здравственог плана. Међутим, ако се не јавите осигуратељу у року од две недеље након покушаја успостављања контакта, обратите се комисији за осигурање.

Обавезно уврстите сву документацију и белешке ваших претходних напора на решавању проблема, као што су:

Ваша полиса здравственог осигурања
Копије ЕОБ-а и писма о одбијању из вашег здравственог плана
Копије било какве преписке између вас и вашег здравственог плана или између вашег лекара (као што су лекар, болница или лабораторија) и вашег здравственог плана
Детаљне белешке разговора са вашим здравственим планом

Осигуравајуће компаније углавном не воле да одговарају повјереницима за осигурање због жалби на штете; лоши су односи с јавношћу, посебно ако компанија мора тражити одобрење за повећање стопа. Међутим, важно је да будете љубазни у разговорима и комуникацијама са свим запосленима у осигуравајућој компанији или државној комисији за осигурање са којима ступите у контакт.

Комисија за осигурање не може подмирити вашу жалбу нити присилити осигураватеља да одлучи у вашу корист. Међутим, може да саветује осигураватеља њихових осећаја у вези с ваљаношћу вашег потраживања. Уобичајени поступак комисије је да контактира осигураватеља који тражи информације о вашој жалби, и тако обавештава да осигуратељ има пажњу комисије.

У многим државама повећање стопе осигурања подлеже одобрењу комисије за осигурање пре него што их се може покренути. Провизије такође могу новчано казнити осигураватеље када је то оправдано. Као посљедица тога, осигуратељи покушавају ријешити проблеме са осигураницима прије него што се укључе формалне жалбе или контакт комисија за осигурање.

4. Подношење тужбе против осигуратеља код приватног адвоката

Као крајње средство можете поднијети тужбу против осигуравајуће компаније због њеног неплаћања захтјева. Међутим, требали бисте предузети овај корак само ако сте апсолутно сигурни да су чињенице на вашој страни и уложени новац је довољно значајан да оправда трошкове и личне трошкове парнице..

Ако сте пратили поступак жалбе и поднели жалбу код државне комисије за осигурање без да стекнете задовољство, размислите о томе желите ли наставити са тужбом. Осигуравајуће компаније имају дубоке џепове и задржавају бројне адвокате. Вероватноћа да добијете тужбу или примите значајну нагодбу је врло мала, тако да будите сигурни да разумете последице правног поступка пре него што наставите.

Неплаћени захтев може утицати на ваш кредит

Такође бисте требали бити свесни да неплаћање провајдера, иако дужни износ или идентитет одговорне стране могу бити спорни, могу имати негативне ефекте на ваш кредитни резултат ако се пријави. Више од половине рачуна агенција за наплату односи се на неплаћене рачуне за медицину. Као резултат економског времена, добављачи, посебно болнице, склонији су неплаћеним рачунима, без обзира на разлог за неплаћање, предати агенцији за наплату која ће вероватно пријавити дуг агенцији за извештавање о кредитима. Морате да размислите да ли је исплата провајдеру, иако се жалите на захтев, вредна како бисте одржали свој кредитни резултат.

Срећом, у Представничком дому 2011. године представљен је нацрт закона, Закон о одговорности за медицински дуг, Х.Р. 2086. То би могло отклонити дилему да ли да поднесе жалбу по жалбеном рачуну. Према рачуну, било који медицински дугови у износу од 2.500 или мање долара биће уклоњени из вашег кредитног извештаја у року од 45 дана од намире или плаћања. Надамо се да ће овај закон Конгрес усвојити 2013. године.

Завршна реч

Добијање покрића које сте платили политиком понекад је дугачка и фрустрирајућа ствар. Али пажљиво пратећи горње кораке, можете побољшати изгледе за доношење одлуке у своју корист без великих одлагања и личних невоља.

Јесте ли имали потешкоћа око исплате захтева за здравствено осигурање? Какав је био исход?